Accidents du travail - Maladies professionnelles

Les droits ouverts aux victimes de risques professionnels

L’ouverture des droits à l’assurance accident du travail - maladie professionnelle n’est soumise à quasiment aucune condition, sinon celle de prouver que l’accident ou la maladie sont liés au travail.

Même s’il s’agit d’un travail dissimulé (dit « au noir ») ou d’un emploi non déclaré et que, par conséquent, les cotisations sociales n’ont pas été versées aux organismes de protection sociale, le travailleur victime de l’accident est pris en charge par la Sécurité Sociale.

Par conséquent, ni l’irrégularité du séjour, ni l’irrégularité du contrat de travail ne font obstacle au droit à réparation. Seul l’employeur est fautif et encourt des sanctions civiles ou pénales pour infraction à la législation sociale.

L’étranger ne doit pas renoncer à faire valoir ses droits en matière de Sécurité sociale, d’autant moins qu’une incapacité peut, à certaines conditions, lui ouvrir un droit à un titre de séjour.

A - L’accident du travail

1 - Comment le déterminer ?

L’accident du travail est un accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise.
(art. L.411-1 du CSS).

Sera considéré comme un accident du travail :

• le fait accidentel survenu sur le lieu de travail et pendant les heures de travail
• l’accident qui survient sur le lieu de travail mais hors des heures de travail
• l’accident qui survient pendant le temps de travail mais hors de l’entreprise
  
  Dans les deux derniers cas, l’accident de travail sera retenu uniquement si le travailleur se trouvait dans un état de dépendance par rapport à son employeur.
  
  L’accident est présumé imputable au travail quand bien même le salarié présenterait des prédispositions pathologiques. La charge de la preuve de la cause étrangère au travail pèse sur l’employeur ou sur la Caisse de Sécurité sociale.
  (Cass soc, 8 juin 1995, n° 93-17 804).
  
  En aucun cas, le salarié n’a à établir un lien direct entre la lésion et le travail.

L’accident de trajet est assimilée à un accident du travail et qualifié comme tel.
Est considéré comme accident de trajet, l’accident survenu à un salarié pendant le trajet aller-retour, entre :

• le lieu de travail et sa résidence principale, mais aussi une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d’ordre familial.
• le lieu du travail et le restaurant, la cantine ou d’une manière plus générale, le lieu où il prend habituellement ses repas.
  (art. L.411-2 du CSS)
  
  Le parcours ne doit pas avoir été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l’intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l’emploi.
  La qualification d’accident de trajet en accident de travail est décisive pour la victime pour l’obtention d’une réparation au titre des risques professionnels, telle l’obtention d’une rente.
  
  En revanche, le simple accident de circulation, sans lien aucun avec le travail, relève del’assurance maladie invalidité.

Remarque : Extension de la notion d’accident du travail
Dans deux arrêts, la Cour de Cassation a considéré qu’une personne demeurait sous l’autorité de son employeur pendant tout le temps de sa mission, et était donc couverte par l’art. L.411-1 du CSS en cas d’accident survenu pendant celle-ci.
(Cass. soc. n° 99-20 603 et99-21 536 du 19 juillet 2001)

2 - Reconnaissance du statut d’accidenté du travail

 a - La victime d’un accident du travail doit d’abord en informer son employeur. Il dispose pour cela d’un délai de 24h, sauf cas de force majeure, impossibilité absolue ou motifs légitimes. (art. L.441-1, R 441-1 et R.441-2 du CSS)

 b - L’employeur doit déclarer dans les 48h à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), par courrier recommandé avec avis de réception, l’accident dont il a eu connaissance. (art. L.441-2 et R.441-2 du CSS).
C’est à l’employeur d’apporter la preuve qu’il a régulièrement déclaré l’accident à la caisse de Sécurité Sociale dans le délai imparti à cet effet.

À défaut, la déclaration à la caisse peut être faite par la victime ou ses représentants jusqu’à l’expiration de la deuxième année qui suit l’accident.

 c - L’employeur est tenu de délivrer une feuille d’accident nécessaire à l’indemnisation permettant à la victime d’obtenir gratuitement les prestations en nature (les soins), sans qu’aucune durée d’affiliation au régime général ne soit exigée.
(art. L.441-5 et suivants du CSS)

 d - Le praticien consulté doit transmettre les certificats médicaux à la caisse indiquant l’état de la victime et les conséquences de l’accident ou les suites éventuelles, en particulier la durée probable de l’incapacité de travail.
(art. L.441-6 du CSS)

• En cas de litige d’ordre médical entre la CPAM et le salarié, une expertise peut être diligentée. Dans ce cas, il est procédé à un examen de la victime par un médecin expert. En cas de désaccord entre le médecin conseil et le médecin traitant, une expertise médicale technique peut être envisagée.
  (art. L.141-1 et R.141-1 du CSS)

• En cas de décès ou d’incapacité permanente ou partielle, la caisse déclenche une procédure d’enquête lorsqu’elle a connaissance de l’accident et au vu des certificats médicaux. Cette enquête vise à établir le caractère professionnel de l’accident, ses causes, la nature des lésions et à déterminer le montant des prestations en espèces.

 e - La caisse a 30 jours pour statuer sur l’accident de travail. Ce délai pourra exceptionnellement être augmenté de deux mois pour un accident de travail si les actes de gestion engagés n’ont pas permis de conclure. En l’absence de décision dans ces délais, le caractère professionnel de l’accident de travail est reconnu.
(art. R.441-10 et R.441-14 du CSS)

B - La maladie professionnelle

1 - Comment la définir ?

 Une maladie professionnelle est la conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque lié à l’exercice habituel de l’activité professionnelle. Elle peut résulter par exemple de l’absorption quotidienne de petites doses de poussières ou de vapeurs toxiques, ou de l’exposition répétée au bruit, à la chaleur, à des vibrations, etc.

 Une maladie peut être reconnue comme maladie professionnelle si elle figure dans un tableau de maladies professionnelles et qu’elle réunit toutes les conditions mentionnées audit tableau.
(art. L.461-1 du CSS)

 Toutefois, une maladie figurant sur un tableau mais ne répondant pas à toutes les conditions énumérées, peut être reconnue d’origine professionnelle :

• s’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime ;
• si le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) a émis un avis favorable.

• Si la maladie ne figure pas sur un tableau de maladies professionnelles, elle peut néanmoins être reconnue comme telle :
   s’il est établi qu’elle est directement et essentiellement causée par le travail habituel de la victime ;
   si elle a entraîné son décès ou une incapacité permanente au moins égale à 25% ;
   après avis favorable du Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
  (art. L.434-2 du CSS)

2 - Reconnaître la qualité de maladie professionnelle

 a - La victime doit déclarer la maladie professionnelle à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) dans un délai de deux ans suivant soit l’arrêt de travail, soit la date de première constatation médicale de la maladie.

 b - Le praticien établit en trois exemplaires et remet à la victime un certificat indiquant la nature de la maladie. Deux exemplaires du certificat doivent compléter la déclaration faite par la victime.

 c - Une copie de cette déclaration et un exemplaire du certificat médical sont transmis immédiatement par la CPAM à l’inspecteur du travail, chargé de la surveillance de l’entreprise.

 d - La caisse devra statuer sur les dossiers dans un délai de trois mois. Ce délai pourra exceptionnellement être augmenté de trois mois si les actes de gestion engagés n’ont pas permis de conclure. En l’absence de décision dans ces délais, le caractère professionnel de la maladie professionnelle est reconnu.

 e - Dès réception de la déclaration de la maladie professionnelle et du certificat médical, la caisse d’assurance maladie doit remettre à la victime le formulaire « Feuille d’accident de travail ». Ce formulaire permet à la victime, en cas de soins, de bénéficier d’une prise en charge de 100% sur la base et dans la limite des tarifs conventionnels et sans avoir à faire l’avance des frais.

Pour les procédures de reconnaissance hors tableaux, la CPAM ne pourra reconnaître l’origine professionnelle de la maladie qu’après un avis motivé d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. L’avis du comité s’impose à la caisse.
(art. L.461-1 du CSS)

Les étrangers face à l’accident du travail et à la maladie professionnelle

 L’étranger, en situation irrégulière, titulaire d’une rente d’accident de travail ou de maladie professionnelle servie par un organisme de sécurité sociale français, dont le taux d’incapacité est au moins égal à 20%, a droit à la délivrance d’une carte de séjour temporaire.
(art. L.313-11 9° CESEDA [1])

 L’étranger, en situation régulière, doit se voir délivrer de plein droit une carte de résident. La délivrance d’une telle carte est toutefois soumise aux conditions suivantes :

• Être titulaire d’une rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle versée par un organisme français
• Avoir un taux d’incapacité permanente égal ou supérieur à 20%
• Être entré et résider régulièrement en France
• Ne pas constituer une menace pour l’ordre public
  (art. L.314-11 3° du CESEDA [1])

 Certains accords internationaux en matière de protection sociale peuvent prévoir que la rente d’accident de travail ou de maladie professionnelle soit versée à ’étranger. Dans ce cas, elle peut être versée dans le pays d’origine si le bénéficiaire le souhaite.
Toutefois l’intéressé doit, préalablement à son départ, obtenir l’accord de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) qui se prononce après avis du contrôle médical.

 Un salarié étranger, victime d’un accident du travail en France, a droit aux prestations en espèces et en nature au titre de la législation française des accidents du travail, quel que soit son pays de résidence, dès lors que celui-ci a ratifié la Convention n°19 de l’Organisation Internationale du Travail (OIT).

C - L’incapacité de travail et la rente

1 - L’incapacité temporaire de travail

 Pour indemniser son incapacité provisoire, la victime a droit à des indemnités journalières qui sont égales à 60% du salaire. (art. R.433-2 du CSS)
Ces indemnités sont portées à 80% à partir du 29^e jour après celui de l’arrêt de travail consécutif à l’accident. (art. R.433-4 du CSS)

 L’indemnité journalière est payée à la victime par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), à partir du premier jour qui suit l’arrêt de travail consécutif à l’accident et pendant toute la période d’incapacité de travail qui précède soit la guérison complète, soit la consolidation de l’état de la victime.

 La journée de travail au cours de laquelle l’accident s’est produit est intégralement à la charge de l’employeur.

 Pendant l’indemnisation temporaire, la victime doit se soumettre au contrôle de la caisse.

 L’indemnité journalière peut être maintenue en tout ou en partie en cas de reprise d’un travail léger, de nature à favoriser la guérison ou la consolidation des blessures, autorisé conjointement par le médecin traitant et le médecin de la caisse.
Le versement de l’indemnité journalière cesse d’être dû à la date de consolidation des blessures. La date de consolidation est fixée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), après avis du médecin traitant. La consolidation correspond au moment où l’état de la victime est stabilisé définitivement, avec ou sans séquelles.

2 - L’incapacité de travail permanente

L’incapacité sera considérée comme permanente si une lésion persiste à l’issue de la période d’incapacité provisoire.

Le taux d’incapacité est établi au regard de l’âge, de la qualification professionnelle et de l’état physique général de la victime en référence à des barèmes officiels fixés. (art. L.434-3 du CSS)

• Si le taux d’incapacité est inférieur à 10%, une indemnité en capital est allouée à la victime.
• Si ce taux est égal ou supérieur à 10%, la victime a droit à une rente.
• Le montant du taux d’incapacité de la victime peut être révisé lorsque ce taux d’incapacité augmente ou s’atténue.
• La pension allouée à la victime de l’accident peut être remplacée en partie par un capital et ce capital peut également être converti en rente viagère. (art. L.434-3 du CSS)

3 - Le montant de la rente

La CPAM décide de l’attribution et du montant de la rente.

• a) Le montant dépend du taux d’incapacité physique permanente et du montant des derniers salaires, à savoir la rémunération effective et totale perçue pendant les 12 mois précédant l’accident.

Taux d’incapacité physique permanente - IPP

Incapacité de 50 %	Incapacité de 60 %	Incapacité de 70 %
25 % du salaire	40 % du salaire	55 % du salaire

• b) En cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle, suivi de mort, une pension est servie à partir du décès aux ayants droit de la victime (conjoint, enfant, descendants à charge, ascendants à charge). (art. L.434-7 du CSS)
  
  La pension est calculée à partir du salaire annuel de référence de la victime :
  • 30 % du salaire au conjoint non remarié, 50 % du salaire quand celui-ci atteint 55 ans et avant cet âge, si le conjoint survivant a une incapacité de travail d’au moins 50 %. (art. R.434-11)
  • 15 % du salaire par enfant pour les 2 premiers, 10 % pour les suivants.
  • 10 % du salaire par ascendant si celui-ci peut prouver qu’il était à la charge de la victime.

Remarque : le total des rentes ne peut dépasser, dans tous les cas, 85% du salaire de la victime.

Le décret n° 2002-1555 du 24 décembre 2002 modifie le régime d’indemnisation des victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles et de leurs ayants droit.

Ainsi, dans le cas où l’IPP est égale ou supérieure à 80% et oblige la victime, pour effectuer les actes ordinaires de la vie à avoir un recours à l’assistance d’une tierce personne, le montant de la rente est majoré au minimum de 40%. (art. L.434-2 al 3 et R.434-3 du CSS)

4 - Révision du taux d’incapacité physique permanente (IPP)

La révision du taux d’IPP est motivée par une aggravation des séquelles de l’accident sans nécessité de soins actifs ou d’arrêts de travail. Elle peut être demandée :

• par la victime ; à tout moment pendant les 2 ans qui suivent la date de guérison ou de consolidation, à des intervalles d’au moins 1 an au delà de 2 ans.

• à l’initiative de la caisse d’assurance maladie, à des intervalles de 3 mois pendant les deux premières années, et tous les ans au delà. Elle peut aboutir alors à une diminution du taux d’IPP.

5 - Particularités des cas d’accidents successifs

En cas d’accidents de travail successifs, le décret du 18 avril 2002, pris en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2000, prévoit la possibilité d’additionner les taux d’accidents successifs.

Dans ce cas, le calcul de la rente afférente au dernier accident du travail prend en compte la somme de tous les taux d’incapacité permanente antérieurement reconnus, qu’ils aient donné lieu au versement d’une rente ou d’une indemnité en capital, pour déterminer, la partie du taux de l’accident considérée inférieure ou supérieure à 50 %. (art. R.434-2-1 du CSS)

Lorsqu’à la date de consolidation d’un nouvel accident susceptible de donner lieu à une indemnité en capital, la somme des taux d’incapacité permanente atteint le taux de 10 %, la victime est informée par la caisse de son droit à bénéficier soit d’une rente qui tient compte de la ou des indemnités en capital précédemment versées, soit d’une indemnité en capital pour l’indemnisation de cet accident. (art. R.434-4 du CSS)

En l’absence d’option de la victime dans le délai de deux mois à compter de la date de notification de cette information, la caisse verse au titre de ce nouvel accident une indemnité en capital.

6 - Comment contester une décision ?

Les décisions de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) ,ayant trait à la matérialité du caractère professionnel de l’accident ou de la maladie ou à la date de consolidation, relèvent du contentieux général de la sécurité sociale, c’est à dire de la commission de Recours Amiable (CRA) et du tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS).

La décision de refus, opposée à la demande de révision du taux d’incapacité physique permanente (IPP),relève du contentieux technique et est susceptible d’être contestée devant le tribunal du contentieux de l’incapacité.

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